בין הקורסים של תכנית הלימודים של השנה הרביעית, השנה קלינית הראשונה, נכלל גם קורס באתיקה רפואית, קורס משובח, מושקע ובאופן כללי מצויין ורצוי, אבל לא הזכיר נושאים של מסחר ושוק ותרופות (מעניין אם כבר היום, בעקבות הבאזז שיש בארה"ב הנושא נכנס כבר לקוריקולום, אולי אחד הקוראים יכול להגיב ולעדכן?).

במקביל, התחלנו קורסי "מבואות" ברפואה פנימית ורפואת ילדים – קורסים בני שלושה שבועות בהמטולוגיה, ואחריו אנדוקרינולוגיה, גסטרו, וכו' .

כמו תמיד, בכל קורס ובכל שיעור באוניברסיטה, יש אפשרות להדפיס מצגות בבית, ואז לבוא מוכנים לשיעור. בכל זאת, יש עם זה כמה בעיות:
א. מי זוכר לעשות את זה?
ב.מי מצליח לעקוב אחרי תכנית השיעורים?
ג. מי עומד בשינויים התדירים בתכנית ההרצאות?
ד. למי יש כסף לדיו ולדפים?
ה. איזה מרצים בכלל טורחים להעלות את החומר מספיק מוקדם לאתר?
ו. יש אתר לקורס?

לכן תוכל/י תמיד לסכם את השיעור במחברת, שאותה בכל מקרה תזרוק/י בסוף השנה למיחזור נייר או תשרוף/פי עד ל"ג בעומר, בלי בכלל לקרוא אותם – כי הבחורה (מה לעשות, היא כמעט תמיד אישה) מהשורה הראשונה תמיד עושה את זה טוב יותר ממך – מקיף, יסודי, מעמיק יותר, ובשפה וכתב ברורים יותר.

אבל מה זה? הפתעה! ביום הראשון לקורס הנפרולוגיה קיבלנו את זה:

(שימו לב לשורה התחתונה)

רוב הכיתה שמחה על המתנה השימושית והמפתיעה. למעלה מ- 100 עמודים מצולמים וכרוכים בספירלה של כל ההרצאות בקורס בנפרולוגיה! האוניברסיטה משקיעה בנו דפים מצולמים? לא ממש.

אנחנו היינו חלק ממיעוט קטן בכיתה שקיבל את זה בחשש. אמנם אזכור קטן לחברת התרופות – ואפילו בלי הלוגו – וקשה לראות אינטרס ישיר של החברה לפרסם את עצמה. זו חשיפה מינימלית לנושא המסחרי, והתמורה עצומה בשביל סטודנט ולמרצים שלו. אז מה יש לנו נגד זה? מצד שני, עד לאן אנחנו מוכנים לרדת במדרון?

האם נסכים ששכר הלימוד יהיה חינם ובתמורה נקעקע כולנו על המצח לוגו של חברת תרופות?

בקורס בפולמונולוגיה קיבלנו מתנה עוד יותר נדיבה – חוברת כרוכה(!), והנה הכריכה החיצונית, דומה מאד למה שקיבלנו בנפרולוגיה, הפעם עם הלוגו המלא של חברת "טבע":

אבל החשש מה"מדרון החלקלק" התברר כנכון, כי הכריכה הפנימית משני הצדדים, והכריכה החיצונית היו עמודי כרומו של פרסומות בצורה הבוטה ביותר שנתקלתי בה עד אותו רגע:

לנו ולחברינו זה היה מוגזם, אבל נשארנו מיעוט בכיתה. בסבב שיחות בהפסקות שארך כל היום, התווכחנו על השאלה האם זה פסול, האם זה משפיע עלינו כרופאים לעתיד, ועל השאלה איך זה יכול להשפיע עלינו אם אנחנו אפילו לא זוכרים את שם התרופה המפורסמת בחוברת.

לא נמשיך את הויכוח כאן, למרות שזה מדגדג בקצות האצבעות. נציין את שתי סגירות המעגל שהזכרנו בתחילת הפוסט:

א. הגוף המרכזי בארה"ב שמאחד את אגודות הסטודנטים בכל הארץ, ה- AMSA, קיבל על עצמו פרוייקט לאומי למאבק במתנות חינם מחברות מסחריות בבתי ספר לרפואה.

בדו"ח שחיבר לאחרונה מוסד רפואי מחקרי מהמובילים בארה"ב, ה- IOM , מתפרסמות הנחיות להפחתה ומיזעור ניגודי אינטרסים בתוך כתלי בתי ספר לרפואה בארה"ב,ומחוצה להם. בדו"ח (המלא ותקציר שלו) יש בין השאר הוראה ברורה לחברי סגל פקולטאות לרפואה שלא יקבלו מתנות מחברות תרופות.

עד כדי כך הנושא חשוב בעיני ה- AMSA, שהוא מפרסם לוח שבו ניתן להשוות את כל בתי הספר לרפואה במדינה, לפי קריטריונים שונים של מלחמה בניגודי אינטרסים כלכליים בתוך הפקולטה, וציון A עד F ניתן לכל פקולטה. (הרווארד היוקרתית, אגב, קיבלה את הציון המביש F)

לעניות דעתנו, ומבלי שבדקנו בצורה מסודרת (עדיין) את הדברים, אין פקולטה בישראל שעולה מעל ציון F בטבלה זו. אבל על כך עוד בהמשך.

ב. השבוע התפרסם בעיתון הרפואה היוקרתי (אחד מה- 6 המובילים) Archives of Internal Medicine מאמר מחקרי (Grande et al) ובו ניסוי שבדק השפעת מתנות קטנות כגון עט ומחברת עם לוגו של תרופה (atorvastatin, תרופה עדיין תחת פטנט, ומושא למאמצי שיווק נרחבים מאד בעולם ובארץ) על דעתם של סטודנטים בשנים הקליניות על התרופה. מטרת הניסוי לא דווחה למשתתפים, וההתערבות שנבדקה היתה אך ורק בעת החתימה על טופס ההסכמה – בקבוצת הניסוי העט ובלוק הכתיבה היו של תרופה מסחרית, ובקבוצת הבקרה – עט ללא פרסומת, בלוק חלק.
הניסוי כלל שני בתי ספר נפרדים, האחד באוניברסיטה של פנסילבניה, אחד מעשרת בתי הספר המובילים בארה"ב, ובו מדיניות מוצהרת נגד הכנסת פרסומות לבית הספר, לעומת בית ספר לרפואה באוניברסיטת מיאמי, שבו המדיניות מתירה זאת, ובדק סטודנטים לרפואה בשנים 3 ו- 4 (השנתיים האחרונות ללימודים. מקביל לשנים 5-6 בארץ, או אפילו 6 וסטאז', תלוי איך מסתכלים על זה).

הבדיקה היתה די מתוחכמת, וכללה הן בדיקה מודעת (דעתם על שתי תרופות בכמה קטגוריות – simvastatin שאינה תחת פטנט כבר כמה שנים, לעומת atorvastatin) והן בדיקה של נטיות לא מודעות, באמצעות מבחן שנקרא  IAT (הנה דוגמא שתוכלו להתנסות בה בעצמכם), ובשימוש כבר כעשור שנים, שמצא בעבר בין השאר את הימצאותם של סטראוטיפים לא מודעים אצל נבדקים, למרות אמונה חזקה שלהם שהם נטולי פניות.

המחקר לא מאד חזק מבחינת המספרים שלו, אבל שורה תחתונה אחת הוא מצליח להוציא: אצל סטודנטים בשנה הרביעית ב- Penn פחתה ההערכה לתרופה המשווקת (Lipitor) אחרי החשיפה למתנות, באופן משמעותי, (כפי שזה מכונה במאמר "אפקט בומרנג"…), בעוד שבמיאמי ההערכה לתרופה זו עלתה בעקבות החשיפה למתנות הקטנות ושלכאורה אינן משמעותיות (בינינו, מה זה עט – אנחנו מאבדים אחד כל יום).  בבדיקה הגלויה – שאלות העדפה לתרופה – לא נצפו הבדלים משמעותיים בין אף קבוצה לרעותה. כלומר, הסטודנטים במיאמי, שגברה העדפתם התת-הכרתית לתרופה, הגיבו בשאלון כאילו אין להם העדפה, אולי כפי שהם היו רוצים שיקרה, ביודעם שזה מה שהחברה רוצה מהם – שיהיו רופאים נטולי פניות.

מעניין שהמחברת האחרונה, ד"ר ברברה קאהן, היא חברת סגל אקדמי בביה"ס למנהל עסקים באוניברסיטה במיאמי, ותחת סעיף גילוי נאות היא מופיעה כמלמדת קורסים ב-7 חברות תרופות וציוד רפואי. מעניין אם היא עדיין מועסקת אצלם…

בינתיים, אנחנו מזמינים את הקוראים, ובעיקר את הסטודנטים למקצועות הרפואה, לדווח כאן על דוגמאות נוספות. תמונות ותגובות יתקבלו בברכה!

בתחילת השבוע, התפרסם בעיתון “הארץ” מאמר עמדה של פרופ’ אבינועם רכס, יו”ר הלשכה האתית של ההסתדרות הרפואית בישראל, על הקשר בין חברות התרופות לבין רופאים וחוקרים. במאמרו הוא פורש את עיקרי הבעיות בתחום זה כפי שאנחנו גם נביא אותם כאן, בקרוב, אי”ה, והן: מתנות קטנות וגדולות לרופאים הרושמים את התרופות, מימון הרצאות של חוקרים ידועי שם על תרופה חדשה, מימון השתתפות במחקרים ולימודי המשך לרופאים, עידוד רישום תרופה יקרה וחדשה במקום תחליפיה הישנים והטובים לא פחות, ועוד.

המאמר חשוב כיוון שהוא שופך אור על השאלות והנושאים שבארה”ב כבר עולים בתבערה ציבורית ותקשורתית גדולה, בעוד שבארץ רואים רק את ניצוצותיה הראשוניים. פרופ’ רכס טוען ש”מרבית חברות התרופות פועלות ביושר מדעי, אבל כאשר על כף המאזניים מונחים מאות מיליוני דולרים שהושקעו במחקר קליני שכשל, לא כולן עומדות בלחץ” [ואז הן חדלות למלא את ייעודן המקורי - להביא מזור לחולים].

עם זאת, המאמר ממוען באופן כללי ועמום. הוא פונה אל הרופאים ואל חברות התעשייה הפרמצבטית בארץ, ומבשר כי “במוקדם או במאוחר יגיע אור השמש גם לכאן”, וכך יגיעו הרוחות של ועדת הסנאט האמריקאי החוקרת אי סדירויות כאלה, גם לארץ. מכולם, דווקא כותב המאמר הוא הגורם המוסמך לפרסם הנחיות אתיות לצמצום נושא ניגודי האינטרסים של רופאים במערכת, לבקרה על חדירת התעשייה לתחום לימודי המשך רפואיים, כנסים של איגודים מקצועיים, ועוד ועוד. רופאים ואחיות צריכים להבין כבר עכשיו שאת הסחף הזה, שאולי בארה”ב מתחיל להאט, אך בוודאי לא נפסק ולא ייפסק כל עוד הלחץ הכלכלי להגדיל רווחים נושף בעורפם של אינטרסים פשוטים של החברה, את הסחף הזה אי אפשר לעצור – או אפילו לאזן – ללא מודעות מקבלי ההחלטות – ממנהלי קופות חולים וסגל בכיר של בתי ספר לרפואה, ועד הרופא המטפל, האוחז בעט נקי מפרסומות וכותב על נייר חלק מרשם לחוליו.

עט לכל רופא! בקרוב מבצעי החלוקה…

פרופ’ רכס, אנחנו מאחוריך

"שנה טובה! קיבלת כבר את לוח השנה שלנו?"
"ראית את המחקר האחרון על התרופה XXX?"
"שמעת על הכנס שלנו בפירנצה בסתיו?"

סוף כל סוף מישהו שמשקיע בחולים! כמה תשומת לב חיובית, כמה הבנה לצרכים של החולה! וגם ממילא:

-"עליי זה לא משפיע, אני אפילו לא זוכרת של איזה תרופה העט שלי"
-"הם מרוויחים מזה, ובדרך גם החולים מרוויחים"
-"די עם תאוריות הקונספירציה"
-"ככה זה, זה שוק שמגלגל מיליונים, לך תילחם בזה…"

זהו נושא מורכב: אנחנו הרי מוצפים בפרסומות. בעיתונים, באינטרנט, על הכביש, בכל מקום. המפרסמים מנסים לגרום לנו להאמין, באמצעים שיווקיים, שהמוצר שהם מפרסמים יותר טוב מהמתחרים שלו. הם מנסים להכניס אותו לתודעה שלנו כמה שיותר, כדי שבעת הבחירה בין מוצרים, יכול להיות שבסופו של דבר מה שיקבע במה נבחר הוא על מי שמענו יותר ולא מי טוב יותר.
פרסומות גם הפכו להיות כלי שמאפשר לנו לעשות דברים "בחינם", כמו להחזיק בתיבת דואר אלקטרוני מעולה,לקרוא עיתון ברכבת, וכו'.

כמובן שזה לא באמת חינם, אבל זה משחק שאנחנו מוכנים לשחק. נראה לנו שאנחנו רק מרוויחים ממנו, ואם כולם מרוויחים אז אין שום בעיה.המשחק הזה חדר גם לתחום הרפואה, אבל כאן התוצאות של המשחק יכולות להיות יעילות מופחתת או תופעות לא רצויות של תרופות, וזה כבר מחיר בלתי נסבל ל"משחק" הזה.

השכנוע בכל אמצעי שיווקי אחר מלבד ציון תוצאות מחקר הגון וטוב שנעשה, הוא הטיה מסוכנת, ולכן יש לאזן בין הצורך בקידמה רפואית – שתחרות בין חברות התרופות היא חלק ממנה – לבין הנזק הנוצר מטיפולים הנובעים משיווק ולא ממחקר.אנחנו שומרי הסף של החולים. כפי שאנשים רבים מאמינים שהם "אינם מושפעים" מפרסומות, כך גם רופאים רבים מאמינים שהמתנות הקטנות, הארוחות והכנסים אינם משפיעים על החשיבה המדעית שלהם.

אצלנו בארץ המערכה רק בתחילתה. אנחנו אנשי מקצועות הרפואה וכאלה שבדרך לעולם הרפואה, ואנחנו חוששים לדרך המקצועית שלנו ושל עמיתנו. בהמשך נראה דוגמאות שיכללו מאמרים מהעיתונים הרפואיים המובילים, כמו JAMA ו- BMJ, מתחילת שנות השמונים ועד היום – שימחישו את מה שקורה בעולם בנושא, ונראה: אולי נוכל להקדים מספר צעדים את המגמה העולמית?